随着DXAC双能X线吸收)测定法的进步,全身各部位骨 密度的测定成为可能,骨密度测定广泛地用于临床。DXA(双 能X线吸收)测定法是以骨质疏松症为主的代谢性骨疾患为 对象,其最大的目的是:骨密度减少的诊断、长时间骨密度变动 的评价、骨折危险的诊断。在全身各部位的骨密度测定中,各 部位测定方法和测定值各有特点,测定精确度也受和软 组织厚薄的影响,因此在实际的骨密度测定时,有必要把握测 定部位的特征,按照目的选择测定部位。本文以腰椎、股骨近 端、全身骨为例,就其测定的实际和需要注意的几点讨论如下。
CCXXII.原理使用具有两种不同能的X线,可在人体软组织和 骨组织中得到两种不同能的透过性.通过对其吸收特性和各 种能的透过率的比较,可求得组织的密度。仪器所具有的两种 不同energie peak的X线方法因厂家不同而不同。Lunar公用 和 Norland 公司用 K-edge filter 方式、Hologic 公司用 switch¬ing pulse 方式、 Aroka 公司用转换电 压方式 、日 立公 旬 用转换 Key filter方式。通过这一些技术开发,用DPA进行腰椎测定需 要约30分钟的时间被缩短为5分钟左右*而使用具备扇形波 束和多检出器的装置替代单波束(single beam),测定时间可 缩短到30秒以下。有些仪器测定全身骨仅耑1分钟•而且所 受故射能量按pencil beam (锐方向性射束、尖向束)为10〜扇形波束100〜200/iSv,比一张胸部X线摄影所受的 放射能量还少。
测定时间的缩短不仅减轻了被检查者的负担,还使体动 带来的测定误差减少,测定精确度上升。用DXA行骨密度测 定的精确度C变动系数,coefficient of variation ; CV)因受测定 和软组织厚度的影响,故根据测定部位而不同,腰椎正位 的测定在1%以下,侧位在2%〜3%,股骨颈部Cneck)为 〜2 %, Ward三角为2 %〜5%,大转子为1. 5%〜丨.8% ♦全身 骨为0. 5%〜0. 9%。
CCXXIII.特征以骨质疏松症为主的代谢性骨病为对象的DXA 行骨密度测定的最大的目的是骨密度减少的诊断、长时间骨密 度变动的评价、骨折危险的诊断。骨密度减少的诊断以往临床 上主要靠腰椎X线平片判定,但只有骨密度减少30%以上 时,X线平片才能有所显示,因此,早期骨密度减少的诊断只 用X线平片很难判定,有必要用DXA进行测定,而在治疗效 果的判定和长时间骨密度变动的观察当中,为了捕捉其变化, 必须有骨密度测定器。在骨折发生的预知方面,以前积累的很 多资料证明骨密度是影响骨折发生的最重要因素,
因为DXA是在基于X线透过性的平而画像上进行测定 的,得到骨矿质含量 bone mineral content (_ BMC: g )和 area).算出作为密度指标的中.位而枳的骨矿吨密度bone mineral density• cm _ 2)。这个值因为不考虑骨的I?度•故受骨的大小的影响。因此测定时,有必要理解大的个体 与小的个体比较,骨密度被过大评价。
诊断和骨密度变动评价的测定部位。这是因为测定范围内海 绵骨所占的比例约50%,比末梢骨大,容易发现绝经后发生 的早期骨密度减少,同时测定精确度髙。但是,腰椎是随着年 龄的增加容易发生退行性变化的部位,老年人有髙度变形,故 测定时有时会因硬化影像而使骨密度呈髙值。与此相比,股骨 近端随年纪的增加几乎没有形态变化,所以对老年人来说 股骨近端应为首选的测定部位。
长时间骨密度变化的观察和治疗效果的监测•要选抒最 易发生骨密度变化的部位,同时耑要高的测定精确度,一般 含有较多海绵骨的测定部位,骨密度的变化表现在早期,可以 认为各病例中测定精确度2. 8倍的变化为骨密度变化,具有 1 %精确度的腰椎前后方向的测定中,有2. 8%以上的变化为 骨密度变化。与此相比,股骨近端的变动系数比腰椎前后方向 大,要掌握长时间的骨密度变动^要更大的变化。关于骨折危 险的诊断,Cummings等进行了 prospective study (预期研 究)•得到的结果是股骨颈骨折的发生通过股骨颈部的骨密度 来预知最好。因此判定骨折危险时•应考虑其骨折发生部位的 骨密度,*
骨密度测定部位应根据目的选择,具体情况因病例而定。 2.2腰椎前后方向的测定
117.正常值一般可用的甲均值,根据测定机种 可算出的测定值,U的测定值比其它椎体低•与〜 U的平均值相比,L,〜U的值为低值。
对健康者的测定值按各机种对多数病例进行累计。腰椎 前后方向的测定值,女性20岁以后至45岁♦儿乎不变化。从 45岁起幵始下降,绝经后明敁下降。
118.X线平片上骨萎缩程度的分类与骨密度的比较按 X线平片评价的骨萎缩程度分类与DXA (双能X线吸收测定 法)测定的骨密度测定结果关系密切。按原发性骨质疏松症的 珍断基准(骨代谢学会1996年),20〜44岁的青年成人平均值 C Young Adu丨t Mean ; YAM )的80 %〜70 %为骨萎缩I度,不 到70%为骨萎缩D度以上。但是,实际上骨萎缩度判定困难 的病例多,各萎缩度间骨密度值产生重复。
2. 2.3 测定时的注意事项测定时要使测定的椎于画 而中央,使基准线固定。因为椎于中央时与偏职侧方时.• 60 •(总 380)计算结果不同。并且要留意使测定画像内少含有髂骨•以便于
确认L2〜影响测定结果的因素有.•椎间关节和终板的硬化及骨刺 的形成、压迫变形和侧弯、大动脉的钙化。这些变化使骨密度 上升。因此,进行骨密度减少诊断时,不用出现这种变化的椎 体的测定值,应参考股骨近端和末梢骨等其它部位的测定值。
如前所述•骨密度(BMD)为腰椎前后影像上的骨盐吊被 其面积所除,大的个体与小的个体比较有骨密度大的倾向。还 指出椎体内的脂肪组织对测定值有影响。年轻人黄色髓为 40%,而80岁的老年人达到60%.这个差使骨密度产生1 % 的误差。雌激素和蛋白同化激素进行治疗的结果是脂肪M变 化,有可能影响测定值。另外腹部厚度超过30em,有时会产生 测定误差,腹水的积存也会影响测定值。
长时间测定来进行骨密度减少规汴的研究和治疗效果的 判定时,不要搞错椎体的确认,需要尽可能使椎间的设定位 置,椎体的外缘决定和测定骨而积的设定同一。具体点•即与 上回相比,L2〜:U的骨面积保持在士 5%以内。有的DX八装 置具有测定时的投照面积大小和扫描速度不同的方式:也就 是说加上通常的测定方法•缩短了筛选测定的时间•从而提高 了扫描速度。长时间观察骨密度,研究治疗效果时•应注意使 用同一方式。
2, 3.1 正常值测定腰椎前后方向时•含有皮质骨构成的后 方要素,也进行不含此要素的椎体成分*即侧面方向的测定。 测定方向含有海绵骨的比例不仅约占90%,且不影响老年人 被髙频率确认的大动脉钙化。椎体强度与侧而方向的测定值 较前后方向更为密切。
健康者各年龄段值,随年纪的增加•减少率比前后方向 大,特别是绝经前后更为明显。
CCXXIII.测定时的需要注意的几点L2〜U为测定范围•肋骨和骨盆 重叠时,不以其椎体为测定对象。现在具有C臂的机种应用于 临床,仰卧位也可以测定,测定精确度提髙了。其它机种耑要 被检査者成侧卧位.用固定器保持进行测定。
侧面方向的测定有上述诸多优点,同时,测定时X线透过 的软组织厚时,精确度比前后方向低。另外,因为肋骨和骨盆 像重叠,会有测定范围限制、强度侧弯和肥胖病例不能测定的 问题。
119.正常值老年人的代表性骨折部位股骨近端可以直 接测定骨密度,是值得研究的部位。被测定的部位有股骨颈 部、Ward三角、大转子部三处。
股骨颈部是从股骨头下到转子间的最细部分,在3个侧 定部位中皮质骨所占的比例最多。Ward三灼是其下而海绵骨 多的部分。这些各个领域的解析方法因测定机种的不同而 protocol 也不同
收集了全国各机种健康者股骨颈部的骨密度资料•运用 于原发性骨质疏松症的诊断基准。相对于腰椎50岁以前骨密度不降低,股骨颈部的骨密度从20多岁开始下降。
120.骨形态的解析股骨近端的骨密度测定冋时可以获 得以颈部长为主的骨形态情报。这些有助于与骨密度独立逬 行骨折危险的评价,有报告说hip axis length(髋轴长度)増加 1 SD,股骨颈部骨折的危险就增加1倍。中村等解祈f日本人 和美国白人使用DXA法的测定结果,明确f即使用身长校 正,日本人股骨颈部长度也短,其它力学参数也比白人髙•指 出这是日本人股骨颈部骨折发生率低的理由之一。
121.测定时的注意事项股骨近端的测定,最重要的是下 肢保持20〜30。的内旋位。有专用固定台时用专用固定台•测 定时内旋如不成同样肢位,将得不到充分的测定精确度。另 外,测定时需要留意颈部的测定范围不含有大转子部和坐骨。 研究长时间骨密度变化时,颈部的骨面积与上一回相比•差应 保持在士 5%以内。
33.正常值全身骨中皮质骨占3/4以上,故被认为是皮 质骨的评价部位。以全身骨为测定部位的骨密度测定的最大 特征是评价代谢性骨病给全身骨带来的影响。另外•因为测定 范围广、所以难以接受局部腰椎的退行性变化和压迫骨折、动 脉钙化等的影响。
据报告可知健康者全身骨密度随年纪的增加,由于皮质骨 占主导地位•股骨密度绝经前不减少,绝经后才开始减少。
34.全身骨测定的应用全身骨骨密度测定的同时可以 弈出身体脂肪量和瘦体质量(lean body mass)。这些指标有助 于对肥胖程度的评价,也用于评价糖尿病和心血管障碍的危 险。
由于能够算出各特定关心领域的骨密度,所以分析测定 结果时能够比较身体各部位的骨密度减少。
35.测定时的需要注意的几点被检査者仰卧于测定台上•两前 臂外旋位•两髋关节固定于中间位。从头顶到脚趾进行扫描, 测定所需时间因机种而异,分别为1〜15分钟。由于全身骨大 部分为皮质骨•故不适于观察骨密度减少和监测治疗效果^ 2.6 其它临床应用 DXA骨密度测定用于人工关节置换术 后插人物周围的骨评价。定量观察无骨水泥人工髋关节置换 术后插入物周围骨密度变化,得知起因于应力罩(stress shielding)的近端骨密度减少术后2年达到20%。此外还可用 于骨折部和骨延长部的局部骨密度测定。
关于用DXA逬行骨密度测定,本文以腰椎、股骨近端、全 身骨为对象的测定和其它临床应用进行论述。
因为骨密度测定受骨年龄增加的变化和软组织的影响, 故有时测定值不一定与其它影像诊断一致。诊断以骨质疏松 症为主的代谢性骨病时,应综合判定临床表现和其它影像诊 断.有必要知道骨密度测定终究是辅助诊断。成都华西华科研究所研发生产QCT骨密度测量体模软件系统